Паховая грыжа - состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал. В большинстве случаев у детей паховая грыжа является врожденной.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.
Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Некоторые вопросы анатомии и эмбриологии (развития тканей эмбриона). 

Паховая область имеет сложное анатомическое строение, и знание этого строения помогает разобраться в причинах возникновения паховых грыж.
Паховая связка проходит от передней верхней ости подвздошной кости до лобковой кости. Паховый канал располагается параллельно и приблизительно на один поперечный палец выше паховой связки, но его протяженность меньше длины паховой связки.

Сухожильная часть (апоневроз) наружной косой мышцы живота является верхней границей пахового канала. Со стороны нижнего конца этот апоневроз образует наружное паховое кольцо, которое служит для связи пахового канала с мошонкой. Внутренняя косая мышца располагается непосредственно под наружной косой мышцей живота. В паховом канале волокна внутренней косой мышцы окружают структуры семенного канатика и проходят в виде шнура. Волокна внутренней косой мышцы в этой области называются мышцей поднимающей яичко (m. cremaster). Дно (или задняя стенка) пахового канала образовано поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Под этим слоем располагается брюшина.

Высшей точкой пахового канала является внутреннее паховое кольцо, которое соединяет паховый канал с брюшной полостью. Семенной канатик, артерия яичка и две или три вены яичка выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. У женщин через внутреннее паховое кольцо выходит из брюшной полости круглая связка матки.

Почти весь период беременности яички располагаются под почками. В ходе последнего триместра яички опускаются и выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. Проводником для яичек служит "гунтеров тяж" (отросток брюшины, окружающий и направляющий яички через паховый канал). Яички проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. После того, как яички опустились в мошонку, просвет гунтерова тяжа закрывается (облитерируется), закрывая сообщение брюшной полости с органами мошонки. Если этого, в результате нарушения эмбриогенеза, не происходит и проводник яичка, или по-другому processus vaginalis, остается открытым в брюшную полость, появляется вероятность развития врожденной паховой грыжи.

Классификация и причины возникновения паховых грыж. 

Паховые грыжи бывают прямыми и косыми, а косые паховые грыжи - врожденными и приобретенными.

Прямая паховая грыжа - это грыжа, которая выпячивает брюшину в области задней стенки пахового канала и проникает в него вне семенного канатика, через паховый промежуток, так сказать напрямик. Эта грыжа, всегда приобретённая и связана чаще всего с недостаточностью связочного или мышечного аппарата брюшной стенки. Повышенная физическая нагрузка, состояния после операций или травм служат предпосылками для развития данного вида грыж.
При косых грыжах содержимое грыжевого мешка проникает в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагается по ходу пахового канала (наискосок) среди образований семенного канатика.

Для детей характерно наличие врожденных косых паховых грыж. 

Образование врожденных косых паховых грыж связано с нарушением процесса облитерации отростка брюшины (гунтерова тяжа), когда паховый канал остается открытым и свободно сообщается с брюшной полостью. Установлено, что левое яичко пускается в мошонку раньше правого. Поэтому врожденные косые паховые грыжи бывают значительно чаще справа. Содержимым врожденной косой паховой грыжи чаще всего является участок кишки.

Существуют так называемые приобретенные косые грыжи. Это редкая патология, которая возникает у пожилых при выраженной атрофии мышц и связок передней брюшной стенки. В результате растягивания внутренних и наружных паховых колец и изменения направления самого пахового канала, создаются условия для образования грыжи.

Комбинированные паховые грыжи - относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость.

Как проявляются и диагностируются паховые грыжи? 

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, отдают в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической нагрузке.

В большинстве случаев диагноз ставится на основании опроса, осмотра,пальпации и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Диагностические трудности могут возникнуть тогда, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при только начинающихся грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В таких случаях проводят УЗИ для выяснения природы выявленного образования.

Чем опасны паховые грыжи? 

Неблагоприятными исходами течения грыжи при отсутствии лечения являются формирование невправимой грыжи и ущемление грыжи.
Термином "невправимая" обозначаются грыжи, при которых внутренние органы срастаются с грыжевым мешком. Если грыжа не может быть вправлена обратно в брюшную полость, говорят о невправимой грыже. Такое состояние может требовать срочного хирургического вмешательства.

В определенных условиях возникает опасность ущемления содержимого грыжи. Это экстренная ситуация, требующая неотложной госпитализации. В ущемленном органе нарушается кровообращение и, при несвоевременно выполненной операции, может развиться некроз (отмирание) пораженных тканей, это опасное для жизни осложнение, требующее расширенного травматичного оперативного вмешательства, заключающееся в резекции омертвевших тканей.

Лечение. 

Учитывая высокий риск развития осложнений и еще более высокий риск экстренных оперативных вмешательств, проводящихся по поводу этих осложнений, операции по поводу грыж передней брюшной стенки следует проводить сразу, после того как заболевание диагностировано.

Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа.
При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (иногда такие операции называются "традиционными"), при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Грыжа - это отверстие. Отверстие может быть устранено путем стягивания его краев (с натяжением тканей) или закрыто имплантатом - сеткой, сверху или снизу (без натяжения тканей).
На сегодняшний день все большее распространение получают, так называемые, безнатяжные методы пластики грыж передней брюшной стенки - с использованием сетчатых трансплантантов. При этом в большинстве случаев грыжевые ворота не ушиваются, а закрываются изнутри специальной полипропиленовой сеткой. В дальнейшем эта сетка служит основой для нарастающей соединительной ткани, что создает надежную защиту брюшной стенки в области грыжевых ворот, препятствующую выхождению внутренних органов. Из-за отсутствия натяжения тканей снижаются болевые ощущения в послеоперационном периоде, период ограничения физической активности уменьшается с 3-4- мес. до нескольких недель, а самое главное, значительным образом уменьшается вероятность рецидива (повторного возникновения) грыжи.

У детей, как правило, сетчатые имплантанты не используются. 

Наибольшие преимущества, на наш взгляд, особенно при паховых и бедренных грыжах у взрослых дает лапароскопическая техника, когда сетка имплантируется в область грыжевых ворот через 3 прокола от 5 мм до 10 мм, сделанных в области пупка и подвздошных областях (вдали от более чувствительных паховых областей, где производятся стандартные разрезы). Это еще более облегчает послеоперационный период.
Применение лапароскопической техники при послеоперационных грыжах не всегда целесообразно. Учитывая явные преимущества такой техники для пациентов всегда при наличии определенных условий (таких как: размеры и локализация грыжевого дефекта, характер предыдущего вмешательства, конституция больного) выполняется лапароскопическое вмешательство. Но окончательно этот вопрос решается только во время консультации, а в ряде случаев только при дополнительном обследовании. В частности, при необходимости проводится ультразвуковое исследование непосредственно перед хирургическим вмешательством, оперирующим хирургом.

Возможные осложнения. 

Повторное развитие (рецидив). Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Применение лапароскопической техники и совершенствование методов пластики позволило значительно снизить частоту возникновения данного осложнения.
В редких случаях возможно появление характерных для всех оперативных вмешательств осложнений, таких как кровотечение и воспаление в ране.

Послеоперационный период и прогноз. 

Средний срок стационарного лечения составляет 2 - 3 дня. В дальнейшем осуществляется амбулаторное наблюдение в течение 7 -8 сут., после чего пациенты становятся полностью трудоспособными. Ограничения физической активности минимальны (до 3 недель).

Прогноз благоприятный. При отсутствии рецидива происходит полное выздоровление, то есть в напоминание об операции остается лишь небольшой рубец.